WEBエントリー

2019年 6月15日(土) 筑波開催決定

詳細が決まり次第、WEBエントリー受付いたします。

<連絡先>
メールアドレス: desd@dainesejapan.com
FAX: 03-3527-3687


* は必須項目です


お申し込み内容



 アッセンクラス ムジェロクラス

※ムジェロクラスは、定員に達しました。


参加費用は、昼食代と保険料が含まれています。
ご同伴の方のお食事が必要な場合のみ、昼食を追加注文してください。
3名以上の昼食をご希望の方は、ページ下の「その他のお問合せ」欄にご記入ください。
 参加者のみ 1名追加 2名追加


例:【レザースーツ】もしくは【レザージャケットとレザーパンツ】で参加します。


お客様情報





 男性 女性


 RH+ RH- 不明


 A型 B型 O型 AB型 不明


※郵便番号もご入力お願いいたします。





参加車両


 HONDA YAMAHA KAWASAKI SUZUKI DUCATI BMW KTM MV AGUSTA BIMOTA TRIUMPH APRILIA MOTO GUZZI HARLEY-DAVIDSON VESPA HUSQVARNA その他※車種を入力してください。



※モデル名を入力してください。


※排気量を入力してください。



 ペイパルクレジット決済 銀行振込 店頭支払(中野店) 店頭支払(世田谷店) 店頭支払(台場店) 店頭支払(三郷店)



上記でダウンロードした誓約書を記入し、参加申込フォームに添付される方はこちらからファイルのアップロードをお願い致します。





誓約書の内容に同意して参加申し込みします

【個人情報の取扱について】 ご記入頂きました内容およびお客様の個人情報は、Dainese Japan、およびダイネーゼジャパンネットワーク店の販売促進活動に使用する場合があります。ご記入頂きました個人情報は、Dainese Japanが厳正に管理・保管し、上記目的以外に使用されることはありません。また、決して外部に流出することはありません。

「送信」をクリックしてください。後ほどこちらから、お申し込みの確認、決済方法のご連絡をさせていただきます。


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