WEBエントリー

お申し込みいただいたお客様へは順次ご案内を差し上げます。
開催概要をご確認後、誓約書を下記よりダウンロード・印刷してご記入ください。
記入した誓約書は、こちらの申込みフォームに添付もしくは別途メールアドレスにて添付して送付ください。
なお、FAXでも受付可能です。

pdficon_small 8月11日@筑波サーキット 誓約書(PDF形式 197KB)

詳しくはお問合せください

<連絡先>
メールアドレス: desd@dainesejapan.com
FAX: 03-3527-3687


* は必須項目です


お申し込み内容



 アッセンクラス ムジェロクラス
※参加人数により、変更いただく場合もございます。


参加費用は、昼食代と保険料が含まれています。
ご同伴の方のお食事が必要な場合のみ、昼食を追加注文してください。
3名以上の昼食をご希望の方は、ページ下の「その他のお問合せ」欄にご記入ください。
 参加者のみ 1名追加 2名追加


例:【レザースーツ】もしくは【レザージャケットとレザーパンツ】で参加します。


お客様情報





 男性 女性


 RH+ RH- 不明


 A型 B型 O型 AB型 不明


※郵便番号もご入力お願いいたします。





参加車両


 HONDA YAMAHA KAWASAKI SUZUKI DUCATI BMW KTM MV AGUSTA BIMOTA TRIUMPH APRILIA MOTO GUZZI HARLEY-DAVIDSON VESPA HUSQVARNA その他※車種を入力してください。



※モデル名を入力してください。


※排気量を入力してください。



 ペイパルクレジット決済 銀行振込 店頭支払い



下記にて(1)~(3)の太字の項目を、ご自身の走行経験に合うように変更して、【その他のお問合せ】にご入力ください。


【記入例】
1)参加車両で、サーキット走行が ある(1回)(なし、10回など)
2)フルバンクが 難しい (可能、できないなど)
3)レース経験が ない (レース参加ありますなど)

その他のお問合せ 【 走行経験のご入力欄 】(昼食の追加や、店頭支払いのご希望店舗など)

※会場のサーキットライセンスなど取得されている方は別途お知らせください。
※その他、お問い合わせなどご自由にご入力ください。


上記でダウンロードした誓約書を記入し、参加申込フォームに添付される方はこちらからファイルのアップロードをお願い致します。





誓約書の内容に同意して参加申し込みします

【個人情報の取扱について】 ご記入頂きました内容およびお客様の個人情報は、Dainese Japan、およびダイネーゼジャパンネットワーク店の販売促進活動に使用する場合があります。ご記入頂きました個人情報は、Dainese Japanが厳正に管理・保管し、上記目的以外に使用されることはありません。また、決して外部に流出することはありません。

「送信」をクリックしてください。後ほどこちらから、お申し込みの確認、決済方法のご連絡をさせていただきます。


「申し込み」をクリックしてください。後ほどこちらから、お申し込みの確認、決済方法のご連絡をさせていただきます。